2024年是中華人民共和國成立75周年，是實現“十四五”規劃目標任務的關鍵一年。國家醫保局始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，深入學習習近平法治思想，貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作重要指示批示精神，按照黨中央、國務院決策部署，圍繞推動醫療保障事業高質量發展，不斷提高運用法治思維、法治方式解決問題的能力，加強法治政府建設，落實《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》各項要求，推動新時代法治政府建設再上新臺階。
一、加強法治建設組織領導，統籌推進醫保法治建設
（一）強化理論武裝，深入學習貫徹黨的二十屆三中全會精神。堅持黨對醫保工作的全面領導，持之以恒學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，認真學習貫徹黨的二十屆三中全會精神，部署開展多種形式學習貫徹活動。邀請中央黨校（國家行政學院）相關法學專家為局全體黨員干部作輔導報告，開展“學習貫徹黨的二十屆三中全會精神推動深化醫療保障制度改革落地見效”主題黨日活動，推動全會精神在醫療保障領域落到實處、見到實效。
（二）切實履行法治政府建設主體責任。局黨組理論學習中心組將黨的二十屆三中全會《決定》關于“法治是中國式現代化的重要保障”“健全社會保障體系”的重要論述作為重點學習內容，全面深刻領會習近平法治思想的核心要義，推動決策法治化、民主化、科學化，促進法治建設工作與業務工作有效融合。局黨組高度重視醫保法治建設責任落實，召開局法治建設工作領導小組辦公室會議3次，聽取法治建設工作情況并親自部署相關工作。組織新任命的31名司處級干部參加憲法宣誓儀式，層層壓實責任。
（三）學深學透紀法知識，推動法治思想入腦入心。按照領導干部應知應會黨內法規和法律法規清單制度要求，常態化、制度化開展學習，提高干部職工紀法意識。深入學習貫徹修訂后的《中國共產黨紀律處分條例》。扎實開展黨紀學習教育，堅持原原本本學、融入日常學、以案例助學，開展青年干部紀法知識競賽、警示教育會、主題微黨課等系列活動，教育引導干部職工知敬畏、存戒懼、守紀法，以高質量紀律建設推動全面從嚴治黨，為法治政府建設營造良好環境。
二、加強醫保法制體系建設，不斷完善行政執法工作機制
（一）加快出臺醫療保障法。醫療保障法列入十四屆全國人大常委會立法規劃和國務院2024年度立法計劃。按計劃推進醫療保障法立法進程，會同全國人大、司法部等部門加強和改進立法調研，積極溝通協調，聽取法律專家、參保主體等各方意見，深入研究，廣泛凝聚共識，不斷修改完善法律文本，已報司法部進行法制審核。
（二）積極推進配套制度建設。先后推動出臺了2部行政法規，制定發布了6部部門規章，為醫保工作規范化、制度化提供了堅實的法律保障。按照第二個五年立法規劃，協同推進部門規章立法和業務工作，深入研究起草《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》，促進《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》更好貫徹落實。同時，著力推進將醫保領域中成熟改革制度予以規范固定，完善醫保法律制度體系，增強法治保障。
（三）不斷完善行政執法工作機制。按照依法行政各項要求，對關系群眾利益和社會長遠發展的重大事項，嚴格履行調研起草、征求意見、咨詢論證、合法性審核和集體研究決定等必經程序，充分吸納社會各界的意見建議。貫徹落實《關于加強行政執法協調監督工作體系建設的意見》要求，加快建成完善的行政執法監督工作體系，實現對行政執法工作的全方位、全流程、常態化、長效化監督。完善和落實規范性文件合法性審核和政策措施公平競爭審查制度。落實醫療保障領域行政執法事項清單，促進行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度有效落實，規范行政執法自由裁量權，持續做好行政執法證件的管理工作。完善優化涉企行政執法監督，開展涉及不平等對待企業法律法規政策清理工作。
三、堅持依法履職，推動醫保改革發展取得新進展
（一）全民參保進入新階段。加快建立基本醫保參保長效機制，進一步放開放寬參保戶籍限制，創新建立參保繳費激勵約束機制；持續鞏固“基本醫療有保障”成果，全國基本醫保參保率穩定在95%，參保質量進一步提升；助力鄉村全面振興，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上；充分利用全國統一醫保信息平臺和信息標準支撐，以參保人為中心，建設標準完備、實時更新、覆蓋全體參保人員的“一人一檔”數據庫，為參保人提供更加精準、精細服務。
（二）待遇保障拓展新內涵。健全多層次醫療保障體系，強化基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，鞏固脫貧攻堅成果，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，守牢不發生因病規模性返貧的底線，梯次減輕患者負擔。拓寬職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍至近親屬，個賬資金加快實現由省域內共濟擴大到跨省共濟。總體謀劃中國特色長期護理保險制度頂層設計和建設方案，長期護理保險制度覆蓋近1.9億人，累計270余萬失能參保人享受待遇，基金支出超850億元。完善生育支持政策體系，鞏固擴大生育保險覆蓋面，待遇支出1432億元。
（三）醫保支付建立新機制。優化醫保藥品目錄管理，連續7年開展醫保藥品目錄調整，目錄內藥品總數達3159種，31個省份及新疆兵團將輔助生殖項目納入醫保。出臺按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費2.0版分組方案，建立完善特例單議、預付金、意見收集反饋、協商談判和數據工作組等五大配套機制，促進三醫改革協同。聯合財政部印發通知，在國家層面統一和完善醫保基金預付制度，2024年全國72%的統籌地區安排預付金943億元；推進醫保與定點醫藥機構即時結算，提高整個醫保體系資金周轉效率，有效緩解醫療機構運行壓力，賦能醫藥行業高質量發展。
（四）價格管理推出新舉措。制度化常態化開展集中帶量采購，開展第十批國家組織藥品集采和第五批高值醫用耗材集采，指導地方開展中藥飲片、中成藥全國聯采，推動集采藥品進基層、民營醫療機構和零售藥店。開展定點藥店醫保藥品公開比價，統一規范全國醫療服務價格項目，印發護理等20批立項指南。開展“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規格、同廠家藥品）價格治理，引導企業主動糾正、下調掛網高價，總計規范2.7萬余個藥品品規的價格。
（五）基金監管打開新局面。強化檢查懲處力度，2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委扎實開展醫保基金違法違規問題整治工作，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起。研究開發大數據監管模型，以“四不兩直”開展飛行檢查。開展藥品耗材追溯碼采集應用，截至2024年底，全國累計歸集藥品追溯碼136.52億條。運用藥品追溯碼開展監管，精準發現并查處一批串換藥品、倒賣醫保藥品等違法違規行為。建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，壓實醫務人員主體責任，真正實現“監管到人”。建立與紀檢監察機關信息貫通機制。組織定點醫療機構開展自查自糾。召開社會監督暨舉報獎勵大會并公開發放20萬元最高獎勵，凝聚全社會力量守護醫保基金安全。
（六）醫保管理服務呈現新質效。推動“15分鐘醫保服務圈”建設，持續健全服務網絡，全面推行經辦服務“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦、自助辦”，成功舉辦全國醫保經辦系統練兵比武大賽。醫保領域第一批“高效辦成一件事”12件重點事項全部完成。異地就醫直接結算病種、機構擴圍成效顯著，門診慢特病費用跨省直接結算病種由原來的5種擴大到10種，全國跨省聯網定點醫藥機構數量達64.4萬家，較上年增長16.99%，異地就醫結算實現縣域可及。2024年跨省異地就醫直接結算人次達2.38億，減少群眾資金墊付1947億元。出臺長期護理保險經辦規程等制度規定。
四、加強和改進行政復議工作，持續提升化解行政爭議能力
（一）健全復議工作機制，提升行政復議公信力。充分發揮行政復議公正高效、便民為民的制度優勢和化解行政爭議的主渠道作用。堅持以事實為依據，以法律為準繩，對地方醫保部門合法合理的行政處理決定予以維持；對違法不當的行政行為依法作出撤銷重作、確認違法等決定，促進依法行政，維護行政相對人合法權益。2024年共審理行政復議案件16件。
（二）提高行政訴訟應訴水平。落實公職律師制度，推進公職律師申請和管理工作。健全應訴工作機制，充分發揮法律顧問和公職律師的專業優勢，完善行政應訴工作流程，全年共參與行政應訴案件5件。注重能力建設，不斷提升行政應訴人員的專業素養和應訴能力，主動接受司法監督，積極回應行政相對人訴求，切實維護司法權威和行政相對人合法權益，確保醫保工作經得起司法檢驗。
（三）完善行政復議和行政訴訟指導反饋機制。充分發揮復議訴訟指導反饋機制的以案釋法、舉一反三作用，建立“一案一分析、一案一反饋、一案一整改”的工作閉環，依法做好行政復議和應訴工作，并及時反饋復議應訴結果及改進建議。充分運用全國行政復議工作平臺和數據分析研判系統，實現案件受理、審查、決定等全流程線上辦理，確保程序規范、材料完備、時限明確，全面提升案件辦理質量和效率，提升醫保部門依法行政水平。
五、持續做好法治宣傳教育，助力營造良好法治環境
（一）突出普法重點，強化普法責任制。聚焦醫療保障法規政策，重點做好《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》宣傳解讀工作，在開展重大活動、專項檢查時，將普法作為重要環節，有針對性開展以案釋法、以案普法，提升群眾對醫保法律法規的知曉度。高度重視憲法宣傳工作，邀請中央黨校有關專家進行法治講座。醫保系統扎實開展“八五”普法，落實“誰執法誰普法”普法責任制，2個單位和2名個人在全國“八五”普法中期表現突出，榮獲司法部、全國普法辦通報表揚。
（二）強化法治教育，加強能力建設。注重加大法治教育力度，把法治教育納入干部培訓的總體框架中，提高全局干部法治思維和依法行政能力；加強對醫保系統干部的法治培訓，舉辦法治工作座談會、全國醫保法治專題培訓、全國醫保基金監管行政執法和飛行檢查培訓班，有效提升全國醫保系統干部的法治思維和依法辦事的能力，教育引導并實現執法與普法的良性互動。
（三）拓寬宣傳渠道，提升普法實效。在法規政策制定過程中，通過公開征求意見、專題座談會等方式，廣泛吸納社會公眾參與，提升政策認知度。開展基金監管集中宣傳月活動，貼近群眾加強法律法規解讀，強化典型案例引領，建立基金監管典型案例曝光臺，提升全民打擊欺詐騙保意識。以賽促學強化法治宣傳，舉辦全國醫保系統“學黨紀知法規強業務”知識競賽，增強全系統學法用法守法意識和能力。
2024年，國家醫療保障局在推進法治政府建設上取得一定成績，但還存在一些問題和不足，主要體現在醫療保障工作的法治基礎仍然較為薄弱、醫保領域重點立法項目需提速以及規章修訂工作需加快推進、醫保法治宣傳教育力度仍需進一步加強等。下一步，將加快推進醫療保障法和重點領域立法，提升醫保工作法治化水平，更好發揮法治工作固根本、穩預期、利長遠的保障作用，堅定不移推進醫保改革，呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，守好用好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，奮力推動醫保高質量發展邁出新步伐。
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