醫(yī)保基金是守護(hù)群眾健康的“救命錢(qián)”，其安全運(yùn)行直接關(guān)系廣大參保群眾切身利益。當(dāng)前，部分參保人利用門(mén)診特殊疾病待遇、虛構(gòu)用藥需求、跨機(jī)構(gòu)超量購(gòu)藥等手段，甚至勾結(jié)“藥販子”、醫(yī)護(hù)人員形成團(tuán)伙，將醫(yī)保藥品變?yōu)槟怖ぞ撸瑖?yán)重侵蝕基金安全、破壞醫(yī)保秩序。為以案釋法、以案警示，引導(dǎo)參保人自覺(jué)守法，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)，推動(dòng)形成全社會(huì)共同守護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第三期5起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例。
案例一 云南省麗江市參保人羅某違規(guī)超量購(gòu)藥并倒賣(mài)騙取醫(yī)保基金案
云南省麗江市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)相關(guān)線索開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)麗江市寧蒗縣參保人羅某存在超量購(gòu)藥的異常行為，遂開(kāi)展深入調(diào)查。經(jīng)查，2021年3月至2023年8月期間，羅某利用自身享受器官移植特殊病種醫(yī)保待遇，超合理治療需求開(kāi)具藥品并倒賣(mài)牟利，累計(jì)造成醫(yī)保基金損失219.9萬(wàn)元。
在核查固定相關(guān)證據(jù)后，寧蒗縣醫(yī)保局將案件線索移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?025年3月，人民法院依法作出判決：羅某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年，并處罰金人民幣10000元；同時(shí)責(zé)令其全額退賠醫(yī)保基金。
案例二 重慶市渝中區(qū)宋某甲和宋某乙違規(guī)超量購(gòu)藥并倒賣(mài)騙取醫(yī)保基金案
重慶市醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，反映渝中區(qū)參保人宋某甲長(zhǎng)期在多家機(jī)構(gòu)超量購(gòu)藥，涉嫌倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙取醫(yī)保基金。渝中區(qū)醫(yī)保局立即聯(lián)合區(qū)公安局開(kāi)展深入調(diào)查。經(jīng)查，2023年1月以來(lái)，宋某甲利用本人及兄長(zhǎng)宋某乙的門(mén)診特殊疾病醫(yī)保待遇，在全市30余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量購(gòu)買(mǎi)門(mén)診特殊疾病藥品并轉(zhuǎn)賣(mài)“藥販子”牟利，共造成醫(yī)保基金損失62.73萬(wàn)元。循此線索，公安機(jī)關(guān)于2025年3月成功抓獲“藥販子”潘某某，查獲涉案藥品500余種，貨值約80萬(wàn)元。
目前，犯罪嫌疑人宋某甲、潘某某因涉嫌犯詐騙罪已移送檢察機(jī)關(guān)審查起訴。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，渝中區(qū)醫(yī)保局已暫停犯罪嫌疑人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
案例三 四川省眉山市參保人張某違規(guī)超量購(gòu)藥并倒賣(mài)騙取醫(yī)保基金案
四川省眉山市醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人張某存在明顯超量購(gòu)藥異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)隨即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展調(diào)查。經(jīng)查，張某分別在成都市、眉山市等地的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥數(shù)百次，購(gòu)藥數(shù)量遠(yuǎn)超同期實(shí)際用藥上限。循此線索，眉山市公安機(jī)關(guān)聯(lián)合醫(yī)保部門(mén)運(yùn)用藥品追溯碼追蹤藥品流通軌跡，成功打掉一個(gè)長(zhǎng)期盤(pán)踞在成都市、眉山市等地專(zhuān)門(mén)收售門(mén)診特殊疾病藥品的特大犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人18人，現(xiàn)場(chǎng)扣押違法資金60余萬(wàn)元、醫(yī)保藥品5萬(wàn)余盒。
目前，案件已由眉山市檢察機(jī)關(guān)向?qū)徟袡C(jī)關(guān)提起公訴。眉山市醫(yī)保部門(mén)已對(duì)違規(guī)超量開(kāi)藥的人員和機(jī)構(gòu)作出行政處罰，挽回醫(yī)保基金26.97萬(wàn)元，并對(duì)8名違規(guī)超量開(kāi)藥的醫(yī)生予以記分處理，對(duì)負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)生暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月，并將相關(guān)線索移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
案例四 浙江省樂(lè)清市參保人許某某違規(guī)超量購(gòu)藥并倒賣(mài)騙取醫(yī)保基金案
浙江省樂(lè)清市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人許某某存在頻繁跨醫(yī)院掛號(hào)并超量開(kāi)具他克莫司膠囊等高價(jià)藥品的異常行為，隨即會(huì)同公安機(jī)關(guān)開(kāi)展聯(lián)合查辦。經(jīng)查，許某某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇便利，2016年以來(lái)通過(guò)虛構(gòu)用藥需求在多家醫(yī)院頻繁開(kāi)藥，隨后將多開(kāi)的藥品以較低價(jià)格轉(zhuǎn)賣(mài)他人，共造成醫(yī)保基金損失17萬(wàn)余元。
2025年7月，樂(lè)清市人民法院以詐騙罪判處許某某有期徒刑3年，緩刑3年6個(gè)月，并處罰金人民幣1.5萬(wàn)元，責(zé)令許某某退賠贓款17萬(wàn)余元，所有違法所得均予以沒(méi)收。
案例五 江西省贛州市劉某某等4名參保人違規(guī)超量購(gòu)藥并倒賣(mài)騙取醫(yī)保基金案
近期，江西省贛州市醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人劉某某存在頻繁超量購(gòu)買(mǎi)雙通道藥品“泊沙康唑腸溶片”的異常行為。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)立即組織力量開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)查，劉某某以“長(zhǎng)期外出需要帶藥”為由，多次通過(guò)微信聯(lián)系贛州市某醫(yī)院醫(yī)生杜某超量開(kāi)具藥品處方，并由醫(yī)藥公司業(yè)務(wù)員憑處方到藥店購(gòu)藥后，通過(guò)快遞郵寄給劉某某。劉某某則將購(gòu)得的超量藥品分4次轉(zhuǎn)賣(mài)，造成醫(yī)保基金損失超2萬(wàn)元，非法獲利7000余元。延伸檢查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)生杜某、鐘某共為包括劉某某在內(nèi)的4名參保人超量開(kāi)具“泊沙康唑腸溶片”60余盒，涉及藥品金額13.6萬(wàn)余元。
目前，贛州市醫(yī)保部門(mén)已責(zé)令劉某某等4名參保人退回違規(guī)使用醫(yī)保基金12.9萬(wàn)元，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)已對(duì)上述4名參保人采取刑事強(qiáng)制措施。杜某、鐘某2名醫(yī)生涉嫌超量開(kāi)藥線索已移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。案件還在進(jìn)一步辦理中，醫(yī)保部門(mén)還將對(duì)2名醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保支付資格記分管理。
本期5起個(gè)人騙保案例集中暴露違規(guī)超量購(gòu)藥倒賣(mài)、利用特殊病種騙保等問(wèn)題，部分案件涉及醫(yī)護(hù)違規(guī)、“藥販子”參與，造成基金重大損失。醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合司法機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)違法違規(guī)人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，對(duì)騙保人員依法刑事處罰、追贓挽損，對(duì)違規(guī)醫(yī)護(hù)記分、暫停支付資格，彰顯對(duì)騙保“零容忍”態(tài)度。
守護(hù)醫(yī)保基金安全，需要各方協(xié)同發(fā)力。參保人應(yīng)珍惜醫(yī)保待遇，杜絕騙保念頭；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范診療和處方行為，守住基金安全底線；醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)強(qiáng)化監(jiān)管手段，暢通舉報(bào)渠道，織密基金監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”。唯有全社會(huì)共同參與、共同監(jiān)督，才能確保醫(yī)保基金用在刀刃上，切實(shí)保障全體參保人的醫(yī)保權(quán)益。
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