——記河南省安陽市醫療保障局
安陽市醫療保障局始終堅持以人民為中心的發展思想，大力開展DRG支付方式、醫保基金監管、藥品帶量集采、經辦服務下沉等改革，在服務大局上彰顯擔當，在制度改革上深耕細作，在基金安全上常抓不懈，在惠民便民上提質增效，以更具溫度、力度、速度的醫保工作提升“健康安陽”成色，彰顯“安陽醫保”特色，增強“醫保為民”亮色。
近年來，安陽市醫療保障局深入貫徹習近平總書記關于醫療保障工作的重要論述和重要指示批示精神，胸懷國之大者、牢記省之要者、勇擔業之重者，以支付方式改革為主體，以基金監管方式創新和醫藥集中帶量招標采購為兩翼，高位推進民生實事，著力完善多層次醫療保障體系，持續提升醫療保障能力。
解決“住院難”。作為老工業城市，安陽市職工醫保基金一度入不敷出，住院難、支付不足現象嚴重，醫保、醫院、患者三方矛盾突出。市醫療保障局成立后，主動申請國家DRG付費改革試點，不再對單個醫療機構限定醫保支付額度，而是根據每個醫療機構收治病人的數量及難易程度按DRG支付，把DRG的基本原則同安陽的具體實際相結合，統籌考慮醫、保、患三方利益，實現了群眾得實惠、醫院能發展、基金可持續的改革目標，較好解決了“住院難”問題。DRG付費結算率從2019年的92%上升到2022年的107%，醫療機構不再因支付限額拒收病人；建立了以提高群眾實際報銷比例為主要指標的年終清算和考核評價管理體系。2022年參保職工、參保居民實際報銷比較上年分別提高了2.38個百分點、2.56個百分點，四年次均費用零增長。
緩解“看病貴”。堅持“帶量采購、招采合一、量價掛鉤”原則，全面組織落實藥品、醫用耗材集中帶量采購。將集采與DRG付費改革有機結合，集采后不降低病組醫保支付標準，將集采紅利全部返還給醫療機構，充分激發醫療機構使用集采品種的內生動力。2022年全市醫療機構藥耗占比降至43%，增收3.4億元，全市次均住院費用為10486元，較2018年改革前的11080元下降5.4%，2021年、2022年全市公立醫療機構藥品耗材采購總額均負增長，一改多年兩位數增長的勢頭。根據基金情況，從2023年7月1日起，全市居民醫保市級（含）以下醫院住院報銷比例提高2%。積極開展集采藥品進鄉村工作，使用集采藥品的村衛生室由最初的1069家增加到3134家，全市9個縣（市、區）101個鄉鎮的村衛生室實現全覆蓋，群眾不出村就能用上質優價廉的藥品。
守好“救命錢”。作為國家醫保基金監管方式創新試點城市，始終將維護基金安全作為首要任務，形成全覆蓋、無死角、嚴打擊、重懲罰的打擊欺詐騙保高壓態勢。創新監管方式。聘請第三方機構監管，成立醫保基金第三方審核服務中心，提供DRG付費審核、基金運行風險預警、醫保反欺詐監管等服務，實行績效激勵機制，確保醫保基金安全合理使用。擴大監控范圍。將門診費用及定點藥店相關數據納入監控范圍，明確將轉嫁費用行為列為欺詐騙保行為，公布舉報投訴渠道，鼓勵社會各界積極參與、廣泛監督。開展智能審核。建立DRG智能監管審核系統，基于大數據挖掘和統計分析，通過知識庫引擎審核結合人工審查，搜索抓取可能出現的高編、高靠、多編、低標準入院、轉移住院費用等涉嫌違規行為，形成醫療違規行為“監控—懲罰—整改”的長效機制。近年來，累計追回醫保基金1.37億元，為全國、全省基金監管探索創新積累了經驗，省委深改委《改革簡報》專題推廣安陽經驗。
圖為河南省安陽市醫療保障局集體合影。
紓解“辦事難”。始終將群眾方便不方便、滿意不滿意作為工作成敗的衡量標準。率先在全省推進經辦服務下沉“最后一公里”，制定服務體系建設規范，明確服務事項、服務標準，全市建成鄉鎮醫保服務所135個，村（社區）醫保服務站3262個，累計辦理業務量達45萬余件，使參保群眾在家門口就能辦理醫保業務。針對參保群眾就醫購藥流程煩瑣問題，組織相關定點醫療機構按照“名稱統一、標識醒目、服務便捷”要求，設立便民門診，免收掛號費，為參保患者提供掛號、開藥、開單“一次性”辦結服務。全市40家二級以上職工醫保門診統籌定點醫療機構均開設了便民門診。統籌協調攻克信息系統之間接口對接障礙，促進多層次醫療保障有序銜接，實現基本醫保與惠民保的一站式聯網結算，做到“一次告知、一單生成、一窗辦結”，實現了零跑腿、零等待、零墊資。