——記重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處
重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處堅(jiān)持立足市情、實(shí)踐創(chuàng)新，全力以赴確保醫(yī)保基金每一分錢真正用于治病救命。織密監(jiān)管制度網(wǎng)絡(luò)、搭建智能監(jiān)控系統(tǒng)、保持監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)、營(yíng)造社會(huì)治理氛圍……監(jiān)管人始終堅(jiān)守“拼搏實(shí)干、較真碰硬、團(tuán)結(jié)協(xié)作、忠誠(chéng)廉潔”的監(jiān)管精神，奮戰(zhàn)在維護(hù)基金安全第一線。哪里有醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，哪里就有監(jiān)管人的身影。
重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處按照國(guó)家醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，在局黨組的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為首要任務(wù)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示批示精神，不斷推進(jìn)執(zhí)法體系建設(shè)，健全監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾“看病錢”“救命錢”。
完善監(jiān)管制度體系。深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，理順監(jiān)管體制、強(qiáng)化源頭監(jiān)管、規(guī)范基金使用、創(chuàng)新監(jiān)管方式，為全市從制度層面構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制提供了有力的法制支撐。市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》，明確到2025年，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。
規(guī)范行政執(zhí)法行為。印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)（暫行）》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示實(shí)施辦法（試行）》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法全過(guò)程記錄實(shí)施辦法（試行）》《重慶市醫(yī)療保障重大執(zhí)法決定法制審核實(shí)施辦法（試行）》及《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作手冊(cè)》《重慶市醫(yī)療保障行政執(zhí)法文書(shū)（樣式）》等制度文件，明確行政監(jiān)督檢查和行政處罰工作流程，統(tǒng)一全市醫(yī)保行政執(zhí)法文書(shū)，規(guī)范行政處罰裁量，定期開(kāi)展全市醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管行政執(zhí)法能力，提升依法行政水平。
嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。堅(jiān)持全市一盤棋，上下齊推進(jìn)，以市級(jí)飛行檢查、專項(xiàng)整治、日常檢查等為抓手，對(duì)全市近三萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面檢查，圍繞多次被舉報(bào)、大數(shù)據(jù)分析存疑、醫(yī)保基金使用異常等問(wèn)題，聚焦檢驗(yàn)檢查、血液透析、器官移植等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦重點(diǎn)藥品耗材，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”“亂收費(fèi)、亂用藥、亂檢查”等重點(diǎn)行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金使用領(lǐng)域欺詐騙保，2018年10月至2023年6月，累計(jì)解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2200余家，追回醫(yī)保基金本金11.4億元，查處違約金13億元、行政罰款1.4億元。
智能監(jiān)管技術(shù)賦能。大力推進(jìn)智慧醫(yī)保綜合監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)，初步建成覆蓋全市的醫(yī)保基金智能監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。按照“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”的方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全流程、全環(huán)節(jié)、全方位實(shí)時(shí)監(jiān)控，可對(duì)超限用藥、過(guò)度診療、分解住院、門診慢特病重復(fù)超量開(kāi)藥等15種違規(guī)行為、16991個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行有效防范。系統(tǒng)上線至今，拒付、追回醫(yī)保基金9800余萬(wàn)元，名列全國(guó)前茅；運(yùn)用數(shù)字建模、生物識(shí)別等信息化手段，開(kāi)展基金數(shù)據(jù)匯總、問(wèn)題疑點(diǎn)篩查、運(yùn)行規(guī)律分析、風(fēng)控等級(jí)劃分、違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)真實(shí)性識(shí)別等工作，形成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表五大類20張，搭建大數(shù)據(jù)預(yù)警模型10個(gè)，提高了違規(guī)檢出效率，豐富了監(jiān)管方法手段，擴(kuò)大了監(jiān)管覆蓋范圍；不斷完善優(yōu)化系統(tǒng)功能，2022年，系統(tǒng)新增智能審核“事前提醒”、門診慢特病用藥提醒、全量數(shù)據(jù)上傳、進(jìn)銷存管理等功能，積極有效應(yīng)對(duì)工作中遇到的新特點(diǎn)、新需求、新問(wèn)題。
圖為重慶市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處合影。
強(qiáng)化部門協(xié)同配合。聯(lián)合市委政法委、市檢察院、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委等六部門開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)；聯(lián)合市法院、市檢察院、市公安局印發(fā)《重慶市醫(yī)療保障基金協(xié)同監(jiān)管相關(guān)管理辦法》，聯(lián)合市公安局印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)保基金案件移送工作制度》，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接。與市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步明確醫(yī)保部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索有關(guān)問(wèn)題，進(jìn)一步完善信息共享、掛牌督辦、行刑銜接和刑紀(jì)銜接。聯(lián)合公安部門偵辦重慶市永川臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院涉嫌欺詐騙保案件，逮捕23人、刑拘1人、指定監(jiān)視居住2人、取保候?qū)?16人，142人中16人已被移送審查起訴至檢察機(jī)關(guān)，經(jīng)司法審計(jì)兩家醫(yī)院涉案金額1.3億余元，查扣涉案資金8300余萬(wàn)元，查封房產(chǎn)80余處，查封車輛7臺(tái)，對(duì)欺詐騙保形成強(qiáng)力震懾。