——記北京市醫(yī)療保險事務管理中心統(tǒng)計精算科科長、一級主任科員王娟
王娟，女，中共黨員，北京市醫(yī)療保險事務管理中心統(tǒng)計精算科科長、一級主任科員。她不負韶華，勇做醫(yī)保基金守護者，帶領團隊攻堅克難，完成了多項醫(yī)保基金精細化管理重大課題研究項目，“科學精細優(yōu)質(zhì)高效北京打造醫(yī)保總額預算管理新模式”獲全國醫(yī)療保障經(jīng)辦服務建設典型案例推介活動評選一等獎。她以實際行動詮釋了醫(yī)保人的使命擔當，用行動擦亮共產(chǎn)黨員先鋒底色。
從事醫(yī)保工作十余年，王娟始終牢記醫(yī)保人的神圣使命，以醫(yī)保基金“守門員”的自覺，深耕醫(yī)保支付管理，將醫(yī)保基金“給得科學、用得合理”作為執(zhí)著堅守和努力追求的目標，用心做好醫(yī)保基金支付管理，管好老百姓“看病錢”“救命錢”。
北京市醫(yī)保部門每年管理近1000億元規(guī)模的基金，涉及4000多家醫(yī)療機構(gòu)，每家醫(yī)療機構(gòu)包含成百上千個數(shù)據(jù)項，部分醫(yī)療機構(gòu)又有著個性化特征，如何公平合理地做好每一家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付管理是一項極其龐大復雜的課題。醫(yī)保基金清測算公式縝密復雜，可以說“牽一發(fā)而動全身”，只要個別數(shù)據(jù)有所改動，所有數(shù)據(jù)就需要重新測算，每年的清測算數(shù)據(jù)需要重復幾十次甚至上百次的計算。面對枯燥的數(shù)據(jù)，她深知責任重大，以強烈的責任心和執(zhí)行力，帶領團隊摸索嘗試，攻克難題。從北京醫(yī)保總額控制管理，到醫(yī)保基金預算管理，再到北京醫(yī)保總額預算新模式，不斷完善指標測算辦法、費用撥付流程、年終清算辦法，以及各項配套管理措施等。一路走來，北京醫(yī)保基金總額預算管理體系從無到有，到不斷完善成熟，這其中凝結(jié)了王娟的心血和汗水。這些年，她先后牽頭制定《北京市基本醫(yī)療保險提質(zhì)增效、總額預算管理辦法》、《北京市基本醫(yī)療保險總額預算日常動態(tài)管理辦法》、《落實國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保基金結(jié)余留用辦法》等，為北京醫(yī)保支付管理搭建了制度體系。從實際運行情況來看，指標測算辦法相對科學合理，符合臨床實際，為醫(yī)保基金的合理運用奠定了良好的基礎。
身在醫(yī)保管理一線崗位，王娟以“功成不必在我，功成必定有我”的歷史擔當落實醫(yī)保支付方式改革，她和她的團隊肩負著全市數(shù)千家定點醫(yī)療機構(gòu)的費用支付和醫(yī)保基金的管理工作，工作敏感度高、關(guān)注度高、風險度高，在時間緊、任務重的情況下，她以過硬的業(yè)務水平和高度的責任感，克服了人員少、工作量大等諸多困難，帶領攻關(guān)團隊，創(chuàng)新醫(yī)保基金精細化管理，構(gòu)建了總額預算下DRG付費、定額付費、按項目付費等多種方式并存的多元復合式醫(yī)保支付制度。與此同時，王娟始終堅持以問題為導向，積極主動與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商，認真傾聽相關(guān)意見和建議，探討破解難題的管用思路和有效辦法，形成任務書、路線圖、時間表，一步步抓推進、一項項求突破，為醫(yī)療機構(gòu)解決了實際困難，也為醫(yī)保支付方式改革減小了阻力，讓醫(yī)療機構(gòu)由改革的被動接收者轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與者，從原來擴張式發(fā)展逐步轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展。經(jīng)過多年實踐，北京醫(yī)保基金人均支出增速穩(wěn)步降低，從政策實施前的17%逐步下降至近年來的5%以內(nèi)，醫(yī)保基金累計結(jié)余逐年增加，基金抗風險能力大大加強。
為了不斷完善醫(yī)保基金總額預算管理，把好醫(yī)保多元支付體系的總開關(guān)、總閘門，王娟堅持新角度、新視野、新方法，回顧總結(jié)多年總額預算管理經(jīng)驗，改變以往相對簡單粗放的費用控制模式，帶領團隊通過周期規(guī)劃、系統(tǒng)布局、精準設計、梯次推進，創(chuàng)造性構(gòu)建了重視歷史數(shù)據(jù)規(guī)律、強調(diào)質(zhì)量評價、實現(xiàn)價值支付的總額預算管理BJ-GBI新模式，首次系統(tǒng)搭建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量評價體系，從醫(yī)保基金購買醫(yī)療服務的角度，醫(yī)保費用效率、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理三個維度形成評價指標庫。通過科學量化各醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量，并與醫(yī)保支付深度融合，讓管理質(zhì)量差的醫(yī)療機構(gòu)無利可圖，讓管理質(zhì)量好的醫(yī)療機構(gòu)真正兌現(xiàn)醫(yī)療服務價值，真正發(fā)揮了醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買和經(jīng)濟杠桿作用。
王娟總說：“跟數(shù)據(jù)和費用打交道，邏輯要嚴謹，思路要清晰，數(shù)據(jù)要嚴絲合縫，不能有半點馬虎。”嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度既是她的職業(yè)習慣更是她的自我要求。十多年來，數(shù)據(jù)計算零差錯，是對她工作的最大褒獎和認可。