- 名稱： 門診慢特病相關治療費用跨省直接結算攻略
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- 發布日期： 2022-12-28 發布機構：
國家高度重視門診費用跨省異地就醫直接結算工作。目前，基本醫保門診待遇支付包括普通門診保障和門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障。基本醫保制度建立完善過程中，在做好住院醫療費用保障的基礎上，地方普遍根據醫保基金收支情況，結合自身實際把部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的慢性病、特殊疾病（或治療方式）門診費用納入統籌基金支付范圍，減輕參保人醫療費用負擔。在管理方式上，享受門診慢特病待遇的參保人需要按照參保地規定認定待遇資格和選定點醫療機構就醫。在做好住院費用跨省直接結算的基礎上，全面啟動了門診費用跨省直接結算，分類推進普通門診費用和門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算工作。
一、哪些門診慢特病相關治療費用能夠跨省直接結算？
國家高度重視跨省異地就醫直接結算公共服務優化，目前，全國住院費用跨省直接結算穩定運行，在普通門診費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上，全國所有統籌地區實現了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用的跨省直接結算。
二、參保人如何了解自己異地就醫是否享受門診慢特病待遇？
參保人享受門診慢特病待遇需要先按照參保地規定進行門診慢特病資格認定。參保人完成異地就醫備案后，可以登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地就醫更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點醫療機構信息。
三、參保人如何獲取自己參保關系所在地的門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策？
參保人主動了解參保地門診慢特病相關治療費用跨省直接結算相關政策，有利于更好的享受直接結算服務。目前，每個開通直接結算服務的統籌地區為參保人準備了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算告知書。參保人可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地就醫更多查詢”，選擇“門慢特告知書”，了解參保地門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策、流程等內容。
四、哪些醫療機構可以提供5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算？
目前，各地正在有序擴大門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構范圍。參保人就醫前，需先查詢就醫地定點醫療機構門診慢特病結算開通情況，可登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，選擇就醫地，輸入定點醫療機構名稱，查詢定點醫療機構門診慢特病結算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫地開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。
特別提示：參保地如需參保人在本人選定的門診慢特病定點醫療機構就醫的或對就醫定點醫療機構有等級要求的，參保人要按照參保地相關規定執行。
五、參保人應該怎么做，才能在醫院直接結算5種門診慢特病的相關治療費用？
參保人持醫保電子憑證或社會保障卡到已開通門診慢特病直接結算服務的定點醫療機構就醫時，在門診掛號、就診、結算等環節，需主動告知跨省就醫參保人身份和享受的門診慢特病病種資格。定點醫療機構需查詢獲取門診慢特病病種資格認定信息，方便醫生提供合理診療服務。醫生會按照就醫地管理要求，專病專治，合理用藥，參保人在結算窗口持醫保電子憑證或社會保障卡結算，本次就醫屬于門診慢特病相關治療的醫療費用按照病種單獨結算；如果同時發生了與門診慢特病治療無關的其他醫療費用，會按普通門診費用和門診慢特病相關治療費用分開結算。
六、哪些門診費用暫時不能直接結算？怎么辦？
考慮到普通門診和門診慢特病報銷水平一般不同，為了避免影響參保人待遇水平，減少定點醫療機構反復退費重結的事務性負擔，以下兩種情況仍然需要參保人回參保地手工報銷：
一是如果本次就醫定點醫療機構沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，所有門診慢特病相關治療費用都不能實現跨省直接結算，注意不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。
二是如果本次就醫的定點醫療機構開通了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，但是參保人的門診慢特病不屬于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療，發生的醫療費用也不能實現門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，注意也不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。跨省異地就醫參保人一定要通過國家醫保服務平臺APP查詢自己的門診慢特病資格認定信息，對自己能夠享受的門診待遇了解清楚。
舉三個例子：
【第一個例子】江蘇省鹽城市退休職工李阿姨來北京幫助兒子看孩子，她以異地長期居住人員身份在國家醫保服務平臺APP上成功辦理了異地就醫備案。李阿姨患有多年的高血壓疾病，并已在鹽城醫保部門完成資格認定，看看她是怎樣在北京享受到門診慢特病相關治療費用跨省直接結算的。
答：李阿姨按照《門診慢特病相關治療費用跨省直接結算攻略》，這樣做的：
第一步，李阿姨登陸國家醫保服務平臺APP查詢自己具有門診慢特病資格的相關信息。她看到自己享受的門診慢特病病種名稱為高血壓，享受待遇開始日期為2022年1月1日，終止日期為2099年1月1日（默認長期的通用顯示）。
第二步，李阿姨了解了一下參保地鹽城市具體的門診慢特病相關治療費用跨省直接結算政策，有助于明明白白享受結算服務。她在“異地就醫更多查詢”界面點擊“門慢特告知書”，了解了鹽城市職工醫保門診慢特病相關治療費用跨省直接結算待遇政策，特別是看到鹽城市職工對于門診慢特病不限制定點醫院數量，也就是說她可以在北京選擇任何一家已開通高血壓門診慢特病費用跨省聯網定點醫療機構就診，并享受直接結算服務。
第三步，李阿姨就醫前，先查詢了北京市定點醫療機構門診慢特病結算開通情況。她登錄國家醫保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區，點擊查詢服務下的“異地聯網定點醫藥機構查詢”，選擇就醫地為北京市，點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，就可以查詢到北京市開通的所有門診慢特病費用跨省聯網定點醫藥機構。李阿姨選擇了離家較近的北京市某二級綜合醫院。
第四步，李阿姨去醫院就醫前還需要準備什么？他兒子幫她激活了醫保電子憑證，為了雙保險就醫當天同時帶上社會保障卡。
第五步，李阿姨在醫院掛號時主動說了自己在江蘇省有高血壓門診慢特病，已經做了異地就醫備案，要求直接結算。醫院會通過信息系統從李阿姨的參保地調取她門診慢特病資格，并將信息推送到醫生工作站。醫生為李阿姨開具了治療高血壓的門診慢特病處方，發現她還有點感冒，單獨為她開具普通門診的處方。李阿姨拿著兩個處方到收費處繳費時，出示醫保電子憑證，高血壓處方按照門診慢特病待遇直接結算，感冒藥的處方按照普通門診直接結算。
【第二個例子】劉某的愛人趙某是黑龍江省哈爾濱市職工醫保參保人，患有白血病，按照參保地政策已在哈爾濱市完成惡性腫瘤門診放化療的資格認定，想要在北京市愛華醫院（虛擬名稱，下同）進行惡性腫瘤門診放化療治療。劉某問，他們是否能夠享受惡性腫瘤門診放化療相關治療費用跨省直接結算服務，應該怎么辦？
答：劉某說的北京市愛華醫院開通了普通門診和住院費用跨省直接結算，但暫時沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務。如果趙某的病情只能在北京市愛華醫院進行惡性腫瘤門診放化療治療，他們應全額自費結算后，回哈爾濱市進行手工報銷；特別提示一下，北京市愛華醫院開了普通門診費用跨省直接結算，注意不要按照普通門診直接結算，這樣會影響報銷水平。患者趙某可以登陸國家醫保服務平臺APP查詢北京市開通惡性腫瘤門診放化療的其他聯網定點醫療機構，在相應的定點醫療機構可以享受直接結算。
【第三個例子】山西省長治市職工醫保參保人王某患有類風濕性關節炎，因工作需要外派到上海工作三年，類風濕性關節炎屬于長治市門診慢特病病種范圍。那么，他在上海的醫院看門診時能夠刷卡直接結算嗎？
答：暫時不能。因為類風濕性關節炎不在國家試點的5種病種范圍內，當前還不能實現跨省直接結算。同時，考慮到參保地門診慢特病醫保待遇水平一般高于普通門診，對于治療類風濕性關節炎的醫療費用，王某也不要在上海開通普通門診費用跨省聯網定點醫療機構直接結算，可以選擇全額自費結算后，回長治市手工報銷。