創新是引領發展的第一動力，推進醫保精細化管理要不斷適應新的環境，推進新技術的應用，推廣管用有效的新辦法，為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務，守護好人民群眾“救命錢”?，F發布第八批醫保管理增效案例，包括上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務體系、浙江金華“五整治一清理”筑牢醫保基金安全防線。
國家醫療保障局辦公室
2022年10月12日
上海靜安聚焦“智能化、便捷化、人性化”構建智慧醫保服務體系
上海市靜安區主動探索創新政府數字化履職方式，引領區內各街鎮社區事務受理服務中心，聚焦群眾急難愁盼問題，通過互聯網、大數據、云計算等技術應用，再造業務流程，提升服務能力，構建“智能化、便捷化、人性化”智慧醫保服務體系，不斷提升人民群眾在醫保公共服務中的獲得感、幸福感、安全感。
一、聚焦“智能化”，政策找人、服務送達。一是主動探索“免申即享”新模式。靜安區打通醫保、民政、教育、街鎮等部門數據共享通道，推動業務全流程再造，實現“特殊群體醫療費用補助”“困難群眾醫療救助服務”兩個“免申即享”服務項目落地。主管部門依托網上辦事系統，按照政策算法自動核算數據，主動完成結果推送。服務對象無需提出申請，也無需提供材料憑證。累計辦理8.7萬件，金額3700余萬元，實現參保人“零申請、零材料、零跑動”。二是推出“智能管家”新體驗。靜安區大寧路街道探索優化數據應用場景，創新推出“大寧易辦”微信小程序，通過整合音視頻、AI、5G、IM等技術，以“一對一”視頻形式在線咨詢辦理“長護險登記”等服務事項。系統根據咨詢內容深度分析用戶特征，形成個性化“一人一檔”，提前研判群眾的潛在需求，主動推送專屬個性化業務辦理通知服務，提供辦理和在線咨詢路徑。同時，依托“雙向快遞”平臺，寄遞辦理過程中產生的紙質材料和辦理結果。三是推動經辦流程實現“隨心查”。靜安區寶山路街道基于業務流程精細化管理和信息整合，上線“隨心查”便民查詢系統，只需掃描專屬二維碼查詢端口即可了解業務辦理進程。
二、聚焦“便捷化”，業務下沉、跨前延伸。一是大力推廣“網上辦”“掌上辦”。拓展區域內公共服務事項“一網通辦”，新增區級高頻醫保公共服務項目45個，所有項目均可在“一網通辦”平臺實現全程網辦。二是高頻業務“就近辦”。靜安區彭浦鎮在居民區設立社區事務受理服務延伸點，參保人可就近辦理“長護險登記”“就醫記錄冊更換”等高頻醫保業務，完善社區“10分鐘生活圈”服務。三是業務材料“當日達”。靜安區石門二路街道建立與物流公司對接機制，由專人負責統籌協調“就醫記錄冊當日達”業務，設置文件交換柜，提供辦事材料、回執、就醫記錄冊等24小時自助存取服務。
三、聚焦“人性化”，主動關懷、暖心貼心。一是對高齡失能老人開展長護險期末評估“云辦理”。針對常態化疫情防控形勢下，高齡失能老人長護險服務無法及時進行評估續期問題，靜安區醫保局在養老機構開展長護險“云評估”模式，加強與養老機構協作配合，依托養老機構醫護人員做好老人健康管理信息“云上傳”、家屬“云委托”工作。采取視頻連線方式開展失能等級評估，評估數據及時上傳至市醫保信息平臺，由社區事務受理中心電話告知老人或代辦人，實現遠程不見面、評估不接觸、服務不間斷。二是彌合老年群體“數字鴻溝”。靜安區共和新路街道在街道服務大廳開設“學習角落”，播放獨家制作的情景劇視頻，指導老年人理解和使用“一網通辦”平臺。安排專人對老年人進行“線上幫辦”，并對轄區居民提供“代配藥、送上門”等服務，有效緩解老年人配藥難等需求。三是織密特殊群體“保障網”。靜安區彭浦新村街道對部分特殊人群需求采取“一事一議”、提供上門服務等方式，確?！罢咂ヅ涞轿弧⒋鲆豁棽宦保龅脚姆?。區、街鎮服務大廳均設置特殊人群綠色通道，提供“幫辦”“代辦”“陪辦”“優先辦”等服務；設置愛心專座區、母嬰區，配備輪椅、老花鏡、愛心醫療護理箱、AED急救設備等，提供臨時照護服務。
浙江金華“五整治一清理”筑牢醫?；鸢踩谰€
浙江省金華市以建設醫保智能監控國家示范點為契機，建立聯動監管機制，注重數字化運用，重點對意外傷害、血友病、器官移植、康復、基因檢測5個領域開展專項整治，對醫療行為存在的“模糊地帶”問題進行清理，不斷延伸醫保基金監管觸角，切實守好群眾“救命錢”。2021年以來已處理定點醫療機構192家、違法參保人員286人，移送司法機關77人，公安機關立案45起，挽回醫?；饟p失1.16億元。
一、注重內暢外聯，從單一監管到六部門聯動。一是市級統籌統分監管。成立醫?；鸨O管工作專班，構建全市一體、上下聯動、分工明確的管理機制。市醫保局負責方案制定、組織交叉檢查、開展督查指導等工作；縣（市、區）醫保局統一參加全市飛行檢查行動，并完成自選動作。二是跨部門協同深挖徹查。醫保、公安、衛生健康、市場監管、法院、檢察院六部門聯合印發《金華市醫療保障基金部門聯動監管工作實施意見》《金華市聯合打擊欺詐騙取醫療保障基金三年行動計劃》，構建行刑銜接、信息共享、聯席會議、案件會商等聯動機制。建立跨部門專案聯絡組，專項打擊血友病、器官移植等領域欺詐騙保行為，已移送公安12起，涉及犯罪嫌疑人280人。三是第三方監管配合協查。先行整合市直醫保系統現有監管力量，同時通過購買服務的方式建立由醫學、信息、法學等專業人員組成的第三方監管服務中心。配備50名專業人員，協助醫保部門開展日常監管審核等工作，有效解決監管力量不足等難題，協助追回醫保資金5600余萬元。
二、注重精準發力，從點上突破到“面上成網”。一是大數據分析提供線索。以國家醫保智能監控示范點建設為契機，以醫學知識庫和動態監管規則庫為依托，對全市所有血友病患者、器官移植患者的藥品用量、醫療費用等信息進行智能監測分析，重點對特病門診和外配處方結算數據進行審核，確保一旦出現超量、重復配藥等異常情況，及時發現、精準識別。二是建立全覆蓋核查機制。針對意外傷害領域故意隱瞞第三方責任騙取醫?；鸢讣l發的情況，采用駐院巡查、實地稽查、上門調查、數據共享等方式，開展全市意外傷害醫保支付第三方核查工作，實現現場全覆蓋。2021年以來，累計核查意外傷害支付案例6.81萬件，發現可疑案例數7000余件，核查發現率超過10%。同時，在血友病、器官移植等領域依托大數據分析出的可疑數據，開展線下全過程核查，確保監管“無漏洞”、檢查“無死角”。三是建立自查自糾機制。針對康復治療領域存在的虛記多記、不合理診療等亂象，制定專項治理方案，要求全市所有涉及醫療康復的醫療機構開展自查自糾及整改。目前，全市涉及康復治療的147家醫療機構自查自糾率達100%，自查自糾金額349萬元。
三、注重固本強基，從事后監管到事前防范預警。一是完善重點領域管理制度。聚焦特定領域診療流程及核查標準，先后印發意外傷害案件醫保報銷、抗腫瘤靶向藥品醫保支付、血友病醫療服務工作等制度規范，實現基金監管專業化、規范化、精細化。二是明確醫療服務支付邊界。針對醫保政策文件未明文規定、執行過程中存有爭議的“模糊地帶”問題，開展醫療服務行為“模糊地帶”問題清理攻堅，明確相關規定與標準，使“模糊地帶”不模糊。第一批16個醫療服務項目已形成規范下發定點醫療機構，第二批針對康復等10類醫療服務項目的清理行動也順利完成。醫療機構相關醫療服務項目總體費用增長率從2020年的42.6%下降到2021年的-0.4%，有效減少醫保基金浪費。三是推動形成社會監督合力。印發欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則，暢通投訴舉報渠道。建立社會監督員隊伍，全市第一批選任160人，形成社會監督和政府監督的互動。制定《金華市區DRGs支付行業自律互審工作方案》，在市區設立三個城市醫聯體牽頭單位為組長的自律互審組，累計審定違規病案658份，扣除點數1720.84點，有效加強行業自律。